幽門(mén)螺桿菌研究

1 概述

胃細(xì)菌學(xué)的研究，長(zhǎng)期來(lái)是一個(gè)被忽視的領(lǐng)域。1983年Marshall和Warren從慢性活動(dòng)性胃炎患者胃粘膜活檢標(biāo)本中分離到幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori,Hp）是對(duì)這一領(lǐng)域重要的突破。此后不久即在國(guó)際消化病學(xué)界引起了巨大轟動(dòng)，它的發(fā)現(xiàn)對(duì)消化病學(xué)、特別是胃十二指腸病學(xué)的發(fā)展起了極大的推動(dòng)作用�，F(xiàn)在已經(jīng)清楚它是許多慢性胃�。晕秆�、消化性潰瘍、胃癌等）發(fā)生發(fā)展中一個(gè)重要致病因子。

1 Hp的發(fā)現(xiàn)和命名

隨著胃鏡檢查大大普及、分離培養(yǎng)空腸彎曲菌的微需O2方法已經(jīng)成熟的條件下，Marshall等敏感地意識(shí)到胃中所見(jiàn)的螺形菌，形態(tài)上與糞便中分離到的空腸彎曲菌相似。既然用常規(guī)的需O2和厭O2方法都不能把它分離出來(lái)，何不用分離培養(yǎng)空腸彎曲菌的方法試一試呢？結(jié)果因此使他們獲得了成功。國(guó)內(nèi)是在1985年取得成功的。最初信憑它形態(tài)上與彎曲菌屬細(xì)菌相似，分離培養(yǎng)方法也相似，只是從胃標(biāo)本中分離到的，因此稱(chēng)作胃彎曲菌樣細(xì)菌（gastric campylobacter like organism,GCLO）。不久，由于此菌在胃竇部多見(jiàn)，又改稱(chēng)作幽門(mén)彎曲菌(campylobacter pyloridis,CP)，后來(lái)又因?yàn)檫@一名稱(chēng)不符合細(xì)菌統(tǒng)一的拉丁文命名原則，又改為cacpylobater pylori，簡(jiǎn)寫(xiě)與中文譯名未變。隨著對(duì)這一細(xì)菌的生物學(xué)性狀研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)這一細(xì)菌雖在形態(tài)和培養(yǎng)特性上與彎曲菌屬細(xì)菌有相似之處，但也有許多特性與彎曲菌屬細(xì)菌明顯不同。曾有人根據(jù)Hp的16SrRNA的核苷酸序列與彎曲菌屬細(xì)菌不同，而與wolinella succinogenes相近，提出應(yīng)歸入wolinella屬。1989年Goodwin等把CP與彎曲菌屬與wolinella屬的代表菌種從超微結(jié)構(gòu)、脂肪酸組成、呼吸醌、生長(zhǎng)特點(diǎn)、酶的活性等五種表現(xiàn)型特征上作了系統(tǒng)的比較。他們認(rèn)為CP既不應(yīng)屬于彎曲菌屬，亦不歸Wollinella屬，應(yīng)另立一個(gè)新屬，稱(chēng)作螺桿菌屬（helicobacter,H）。因之，CP應(yīng)相應(yīng)改稱(chēng)為幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori, Hp)。而當(dāng)時(shí)已從雪貂胃中分離到的類(lèi)似Hp的一種campylobacter mustelae相應(yīng)改為雪貂螺桿菌（helicobacter mustelae,Hm）。自從新立螺桿菌屬以來(lái)，國(guó)際上已先后有人從多種動(dòng)物胃腸道分離到新的菌種認(rèn)為是屬于螺桿菌屬的，亦有人從過(guò)去已歸屬于彎曲菌等屬的細(xì)菌中拉出某些細(xì)菌來(lái)認(rèn)為應(yīng)歸于螺桿菌。

2 Hp感染與上消化道疾病的關(guān)系

Hp感染與上消化道疾病之間的高度相關(guān)性已有大量報(bào)道，且已取得了基本一致的認(rèn)識(shí)如下。

2.1感染與慢性胃炎

Hp與慢性淺表性胃炎之間的病因關(guān)系已充分確立。其證據(jù)如下：①事實(shí)上所有Hp陽(yáng)性者都證實(shí)有胃竇炎。②若Hp感染經(jīng)抗菌治療，Hp根除后，胃炎可消退。③在一些動(dòng)物模型中，接種由患者胃中分離而得到的Hp后，可復(fù)制出慢性淺表性胃炎的病損。④Marshall和Morris，分別用患者的Hp對(duì)自己作了自身感染，亦取得了同樣結(jié)果。

2.2 Hp感染與消化性潰瘍

從現(xiàn)有資料要確立Hp與消化性潰瘍（peptic ulcer diseases,PUD），包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍之間的病因關(guān)系尚有困難。部分原因是缺乏合適的動(dòng)物模型，而且在Hp感染者中僅有少數(shù)人發(fā)生潰瘍。然而幾乎所有PUD患者都有Hp感染性胃炎。因此，在沒(méi)有其他促發(fā)因素，如服用甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）或有Zollinger-Ellison綜合征存在時(shí)，Hp感染與胃潰瘍之間的相關(guān)性稍弱，不是NSAID誘發(fā)的胃潰瘍患者中，80％有Hp感染。然而重要的是要注意到Hp感染者中的大多數(shù)人并不發(fā)生十二指腸或胃潰瘍。這些事實(shí)意味著宿主的遺傳性特征，菌株的變異性或其他因子在其中起著作用。Hp感染根除后，潰瘍病復(fù)發(fā)率顯著降低，這是Hp在PUD中起病因作用的最有力的證據(jù)。Hp根除后可預(yù)防潰瘍病復(fù)發(fā)，這在胃潰瘍中證據(jù)不如十二指腸潰瘍那樣充分。在十二指腸潰瘍病例中，奇怪的是有些研究中，Hp在胃竇部部位比發(fā)生潰瘍的十二指腸部位更為常見(jiàn)。胃竇部位的Hp為什么會(huì)引起十二指腸病變？已經(jīng)提出的機(jī)理包括：Hp在十二指腸胃化的細(xì)胞上定居，胃酸或十二指腸碳酸氫鹽的繼發(fā)性改變，或感染菌的產(chǎn)物和／或宿主炎癥應(yīng)答反應(yīng)引起的病變。

2.3 Hp感染與非潰瘍性消化不良

Hp感染與非潰瘍性消化不良(Nonulcer Dyspepsia，NUD)的相關(guān)性尚缺乏令人信服的證據(jù)。因此尚存在著爭(zhēng)論。NUD患者中Hp的感染率并不高于一般人群。

2.4 Hp感染與胃部惡性腫瘤

Hp感染與胃腺癌：胃腺癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。在我國(guó)發(fā)病率僅次于肺癌。有證據(jù)顯示Hp感染與胃體和胃竇腺癌相關(guān)聯(lián)。然而，胃癌亦發(fā)生于一些無(wú)Hp感染證據(jù)的人。Hp感染的預(yù)防和治療對(duì)胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性的影響，證據(jù)尚不夠充分。流行病學(xué)資料表明：胃癌發(fā)生率在一些Hp感染率高的人群中較高。Hp感染率和胃癌發(fā)生率都與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，都隨著年齡增加而升高。在發(fā)達(dá)國(guó)家的連續(xù)出生列隊(duì)研究中已見(jiàn)下降。在美國(guó)，非洲裔美國(guó)人和拉丁美洲人的發(fā)生率高于白種人。已發(fā)現(xiàn)，Hp感染率與胃癌死亡率之間存在著地區(qū)分布性的相關(guān)。然而，這兩種病在流行病學(xué)上存在一些明顯不一致的情況。例如，胃癌男人比女人高發(fā)，而Hp感染率兩性間并無(wú)差別。據(jù)報(bào)道，某些人群Hp感染率高，但胃癌發(fā)生率低。這些不一致表明：除Hp感染率外其他因素在胃癌危險(xiǎn)因素中亦很重要。在有一些但不是全部回顧性血清學(xué)研究中表明，胃癌患者的Hp感染率比對(duì)照組高。

感染與胃癌有關(guān)的最有力的證據(jù)來(lái)自三個(gè)前瞻性列隊(duì)血清學(xué)研究。這些研究表明Hp感染者的胃癌發(fā)生率顯著增加。在這些研究中，均未見(jiàn)Hp感染與賁門(mén)癌和胃食管聯(lián)結(jié)處癌有關(guān)聯(lián)。

Hp感染與淋巴瘤：胃的非何杰金淋巴瘤是一種罕見(jiàn)的病，占胃惡性腫瘤的3％。粘膜相關(guān)淋巴組織性淋巴瘤（MALT）低度克隆的新生物，被認(rèn)為起源于固有膜中的淋巴樣聚合（Lymphoid aggregate）。初步的流行病學(xué)資料顯示，Hp感染與胃非何杰金淋巴瘤和MALT淋巴瘤都相關(guān)。

如果Hp感染與胃癌之間有任何病因關(guān)系，那么顯然別的因素在胃癌的發(fā)生率中亦有重要作用。因此，目前尚不提倡出于預(yù)防胃癌的目的而作根除Hp的治療。

3  Hp的生物學(xué)性狀

3.1 Hp的形態(tài)學(xué)特征

Hp的形態(tài)學(xué)已有了充分的描述�？傊且环N單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細(xì)菌。（圖1）長(zhǎng)2.5～4.0μm，寬0.5～1.0μm。革蘭染色陰性。有動(dòng)力。在胃粘膜上皮細(xì)胞表面常呈典型的螺旋狀或弧形。（圖2）在固體培養(yǎng)基上生長(zhǎng)時(shí)，除典型的形態(tài)外，有時(shí)可出現(xiàn)桿狀或圓球狀。

圖1 Hp的懸滴負(fù)染標(biāo)本透射電鏡（×48000）

圖2 Hp藉鞭毛與部分菌體外膜粘附于胃粘膜上皮細(xì)胞表面掃描電鏡（×16000）

電鏡下，菌體的一端可伸出2～6條帶鞘的鞭毛。在分裂時(shí)，兩端均可見(jiàn)鞭毛。鞭毛長(zhǎng)約為菌體1～1.5倍。粗約為30nm。鞭毛的頂端有時(shí)可見(jiàn)一球狀物，實(shí)為鞘的延伸物。每一鞭毛根部均可見(jiàn)一個(gè)圓球狀根基伸入菌體頂端細(xì)胞壁內(nèi)側(cè)。在其內(nèi)側(cè)尚有一電子密度降低區(qū)域。（圖3）。鞭毛在運(yùn)動(dòng)中起推進(jìn)器作用，在定居過(guò)程中起拋錨作用（圖3）。

圖3 Hp菌體末端及鞭毛根部的超微結(jié)構(gòu)超薄切片透射電鏡（×5000）

Hp經(jīng)鞣酸處理，發(fā)現(xiàn)其外表面被厚達(dá)40mm的糖萼（glycoculyx）所包裹。電鏡下，由于其呈細(xì)絲網(wǎng)狀，與胃上皮細(xì)胞表面連接，因此亦有人稱(chēng)之為纖毛或擬菌毛。它成為Hp粘附于胃上皮細(xì)胞表面的主要物質(zhì)基礎(chǔ)（圖4）。Hp定居于胃上皮細(xì)胞表面，除了鞭毛和糖萼的作用以外，在電鏡下，尚可見(jiàn)到菌體細(xì)胞壁與胃上皮細(xì)胞細(xì)胞膜表面直接相貼的現(xiàn)象（圖5）。這種現(xiàn)象的機(jī)理可能與藉糖萼粘連的機(jī)理不一樣。其本質(zhì)及其有何特殊意義有待研究。

圖4 Hp藉擬菌毛粘附定居于胃上皮

細(xì)胞表面超薄切片透射電鏡（×70000）

Hp:幽門(mén)螺桿菌

Ep:胃上皮細(xì)胞

圖5 Hp部分細(xì)胞壁與胃上皮細(xì)胞部分細(xì)胞膜直接相貼

超薄切片透射電鏡（×60000）

Hp：幽門(mén)螺桿菌

Ep：胃上皮細(xì)胞

培養(yǎng)物中的Hp，用懸滴法作電鏡觀察時(shí)，常見(jiàn)菌體外圍有“炸面圈樣”或“指突狀”結(jié)構(gòu)包裹。這些結(jié)構(gòu)有何含義亦不清楚。

延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，典型的細(xì)菌會(huì)發(fā)生圓球樣形態(tài)的變化。這可能就屬于Hp的L型。它亦可在暴露于大氣（含O2量較高）時(shí)發(fā)生。這種圓球體（圖6）有兩種類(lèi)型。一種較大，電鏡下可見(jiàn)稀疏的細(xì)胞質(zhì)，細(xì)胞體積膨大。這種類(lèi)型可能是一種退化型，在傳代中不能再生長(zhǎng)。另一種小圓球體，電鏡下可見(jiàn)電子密度較高的細(xì)胞質(zhì)，且有完整的細(xì)胞膜。這種類(lèi)型可能比前者有較高含量的KDO和蛋白質(zhì)。它已經(jīng)被證明至少在30d內(nèi)對(duì)物理和化學(xué)因素有一定的耐受性。且在4周～6周內(nèi)在合適的培養(yǎng)條件下能重新生長(zhǎng)成繁殖體�？墒瞧裆形茨茏C實(shí)這種圓球體在自然環(huán)境中的持續(xù)存在。或許這是弄清Hp感染的流行病學(xué)和某些治療中失敗的原因的關(guān)鍵因素。

3.2 Hp的生理學(xué)特征

3.2.1 Hp的生長(zhǎng)和生存條件

Hp是一種專(zhuān)性微需O2菌。它的穩(wěn)定生長(zhǎng)需要依靠在生長(zhǎng)的微環(huán)境中含2％～8％O2。因此，它在大氣中和絕對(duì)厭O2條件下均不能生長(zhǎng)。從臨床標(biāo)本中分離野生株都必需補(bǔ)充適量的CO2。早期認(rèn)為Hp并不在代謝中利用碳水化合物獲得能量，而是利用有機(jī)酸和氨基酸。但是不久前Reymolds等研制了一種合成培養(yǎng)基證明精氨酸、組氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、甲硫氨酸、苯丙氨酸、纈氨酸是Hp的必需氨本酸。有一些株尚需要丙氨酸或絲氨酸。但沒(méi)有葡萄糖時(shí)，Hp仍不能生長(zhǎng)。有適量葡萄糖和丙氨酸時(shí)能大大促進(jìn)其生長(zhǎng)。這說(shuō)明葡萄糖可能仍然是Hp能量和碳源的重要來(lái)源之一。Hp只含有MK－6呼吸醌，不含有所有彎曲菌屬中普遍存在的甲基化MK－6呼吸醌。

許多固體培養(yǎng)基能用作分離培養(yǎng)Hp的基礎(chǔ)培養(yǎng)基。例如：心腦浸液瓊脂、哥倫比亞瓊脂、布氏瓊脂和M－H瓊脂等。但必需加入適量的全血（馬、羊或人）或胎牛血清作為補(bǔ)充物。加入適量的活性炭（0.2%）或淀粉（1％）亦有利于吸收培養(yǎng)基中衍化產(chǎn)生的毒性氧離子。Hp生長(zhǎng)緩慢，通常需要3d～5d，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，才能形成針尖狀小菌落,為了避免快速生長(zhǎng)的兼性厭O2菌和霉菌等和過(guò)度生長(zhǎng)，常需加入由萬(wàn)古霉素、TMP、兩性霉素、多粘菌素等組合的抑菌劑。Hp在液體培養(yǎng)基中生長(zhǎng)更加困難。這可能與在液體里面更難保證菌體周?chē)�(wěn)定的微含O2量環(huán)境有關(guān)。

有人報(bào)告Hp能在33°C～40.5°C和pH6.6～8.4條件下生長(zhǎng)。但實(shí)際應(yīng)用中仍以37°C和pH7.0～7.2為最適條件。Hp對(duì)低pH 比一般細(xì)菌有較強(qiáng)耐受力。電鏡下，甚至偶然可見(jiàn)Hp鉆入壁細(xì)胞的分泌小管中（圖7）。Clyne等認(rèn)為酸對(duì)pH既有殺傷作用的一面，亦有保護(hù)作用的一面。他們把尿素酶陽(yáng)性的野生株N6和尿素酶陰性的突變株分別接種在含有或沒(méi)有10mmol尿素的兩個(gè)pH范圍從2.2到7.2的37°CPBS中 ,30min，然后測(cè)量CFU／ml、上清液的pH和溶液中的氨量。結(jié)果N6株在沒(méi)有尿素的pH4.5～7.0的PBS中生存良好，甚至在有尿素的超始pH為3.5的溶液中亦能生存。然而野生株和突變株均不能在堿性環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖。存在野生株和尿素的酸性溶液的pH迅速?gòu)?.5升至8.45。尿素酶突變株在pH4.5～7.2的溶液中存活，不對(duì)尿素起反應(yīng)。野生株N6暴露于氨的濃度高達(dá)80mmol仍能存活。胃的酸性環(huán)境可能對(duì)存活于尿素中的Hp有殺傷作用。但是Hp決不能存活于含有尿素的正常環(huán)境中，因?yàn)殡S后升高的pH的危害性遠(yuǎn)超過(guò)氨的毒性。

在血瓊脂中，Hp不能在含有5％膽汁的情況下生長(zhǎng)。但是暴露于含有5％膽汁的液體培養(yǎng)基中30min，只有25％的Hp被殺死。這說(shuō)明Hp通過(guò)十二指腸時(shí)尚有生存的可能性。

在含有0.1 %到1.5%甲基纖維素的1％蛋白胨的粘稠深液中，有周鞭毛的大腸桿菌在20CP（厘泊），即被制止運(yùn)動(dòng)。而Hp在10CP比1CP游動(dòng)得更快，甚至在200CP的粘稠培養(yǎng)基中仍能游動(dòng)。這可能與Hp的螺旋形特征及鞭毛的旋轉(zhuǎn)推動(dòng)作用有關(guān)。由此，使Hp很容易穿透胃粘膜表面的粘液層，達(dá)到胃粘膜上皮細(xì)胞表面定居。而其他細(xì)菌很難達(dá)到這一點(diǎn)。

3.2.2 Hp的生化反應(yīng)和酶

Hp對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室中常用于鑒定細(xì)菌的大多數(shù)經(jīng)典試驗(yàn)不起反應(yīng)。但是有幾種酶的反應(yīng)是有特點(diǎn)的，特別是尿素酶，常用作Hp的生化鑒定。

尿素酶 尿素酶是Hp的一個(gè)非常重要的酶。它能使尿素分解成二氧化碳與氨。用柱層析方法測(cè)得其分子量約為625±kD，與底物有高度親和性。它與變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登斯菌屬等許多微生物產(chǎn)生的尿素酶相比，在分子量大小、電泳活性、等電點(diǎn)和對(duì)尿素酶抑制劑的敏感性等方面都有它的獨(dú)特性。Hp在固體培養(yǎng)基上和胃粘膜上能產(chǎn)生大量尿素酶，而且其酶的活性比其他微生物產(chǎn)生的尿素酶活性高幾倍到幾十倍，甚至更大。尿素酶不僅是Hp得以在胃粘膜表面定居的必要條件，可能也是Hp在胃部致病的重要因素之一。傳統(tǒng)的測(cè)定尿素酶的方法，如Christensen尿素培養(yǎng)基等，均可用于測(cè)定Hp的尿素酶。由于Hp的發(fā)現(xiàn)和臨床上對(duì)快速診斷Hp感染的需要，已由此發(fā)展出了許多種更加簡(jiǎn)便有效的或者能作非侵襲性體內(nèi)診斷用的試驗(yàn)。

其他可用于Hp常規(guī)鑒定用的酶試驗(yàn)Hp的分離培養(yǎng)物的生化特性往往非常穩(wěn)定。它們都能產(chǎn)生氧化酶、觸酶、尿素酶、堿性磷酸酶、α－谷氨酰胺肽酶、亮氨酸胺肽酶和DNA酶。不產(chǎn)生其他44種酶（包括許多種氨肽酶、酯酶、糖甙酶等）。常規(guī)鑒定可參見(jiàn)表1。

表1 Hp與相關(guān)細(xì)菌的生化特征比較

	Hp	Hf	Hm	Ws	Cja
尿素酶（快速）	＋	＋	＋	－	－
氧化酶	＋	＋	＋	－	＋
觸酶	＋	＋	＋	＋	＋
H2S產(chǎn)生	－	－	－	－	－
G＋C mol%	37	42.5	36	47	30-38
形態(tài)	弧形或螺形	緊密螺旋	直到弧形	短弧	短弧
硝酸鹽還原	－	＋	＋	＋	＋
馬尿酸水解	－	－	－	－	＋
堿性磷酸酶	＋	＋	＋	－	－
精氨酸胺肽酶	＋	＋	＋	＋	＋
組氨酸胺肽酶	＋	＋	＋	－	－
亮氨酸胺肽酶	＋	＋	＋	＋	＋
γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶	＋	＋	＋	－	＋
萘啶酸耐藥（30μg/ml）	+	+	－	＋	－
Cephalothin(30μg/ml）	－	－	－	＋	－
含1％甘油生長(zhǎng)	－	－	－	－	＋
含1.5NaCl生長(zhǎng)	－	－	－	－NDb	＋
42°C生長(zhǎng)	－	＋	＋	＋／－	＋
37°C生長(zhǎng)	＋	＋	＋	＋	＋
25°C生長(zhǎng)	－	－	－	－	－

aHp=Helicobacter pylori Ws:Wollinella succinegenes Hf=Helicobacter Cj:Campylobacter jejuni Hm=Helicobacter mustelaeNDb：未確定

3.2.3 對(duì)抗菌藥物的敏感性

在體外，Hp對(duì)大多數(shù)抗菌制劑敏感。但對(duì)萬(wàn)古霉素和TMP高度耐藥�；沁疗S頭孢霉素（Cefsulodin），多粘菌素B及萘啶酸對(duì)少數(shù)菌株以外也都不起作用。這些抗菌藥物可用于制備Hp的選擇性培養(yǎng)基。許多抗菌藥物在體外對(duì)Hp的高敏感性和在體內(nèi)的低效或無(wú)效之間的矛盾，可能涉及許多因素。除了Hp自身發(fā)生的耐藥性突變外，恐怕還受到藥物在胃腔內(nèi)對(duì)Hp作用的條件（胃酸作用的強(qiáng)度、不溶性粘液層的阻隔、不斷的排空運(yùn)動(dòng)等）影響。Hp對(duì)常用抗菌藥物的敏感性見(jiàn)表2。近年來(lái)由于臨床上廣泛應(yīng)用滅滴靈、克拉霉素（Clarithromycin）等抗菌藥物治療慢性胃炎及消化性潰瘍。因此，臨床上對(duì)這些藥物的耐藥菌株已越來(lái)越多見(jiàn)。

表2 Hp對(duì)常用27種抗菌制劑的敏感性

	MIC（μg/ml）a
	范圍	50％	90％
青霉素G	0.015～0.12	0.06	0.12
氨芐青霉素	<0.003～0.03	0.015	0.03
克拉維酸	<0.01～0.64	0.16	0.64
羥氨芐青霉素＋克拉維酸	<0.01～0.02	<0.01	0.01
先鋒霉素Ⅰ	0.025～0.4	0.2	0.2
氨噻肟頭孢霉素	0.01～0.16	0.04	0.08
磺毗芐頭孢霉素	5.12～41.0	20.5	41.0
先鋒霉素V		0.2	25.0
鏈霉素	0.04～1.28	0.32	0.64
卡那霉素	0.04～0.64	0.16	0.32
妥布霉素	0.04～0.64	0.08	0.16
慶大霉素	0.04～0.32	0.08	0.16
紅霉素	0.1～0.8	0.2	0.4
交沙霉素	0.4～1.6	0.8	0.8
潔霉素	3.2～12.8	6.4	12.8
氯霉素	2.0～8.0	2.0	4.0
四環(huán)素	0.01～0.16	0.08	0.16
利福平	0.5～2.0	1.0	1.0
哌氟喹酸	1.0～8.0	4.0	8.0
多粘菌素B		6.25	50.0
多粘菌素E	2.0～64.0	8.0	32.0
萬(wàn)古霉素	50.0～>100	＞100	＞100
TMP		＞100	＞100
次硝酸鉍		3.12	25.0
滅滴靈		1.56	＞100
痢特靈		＜0.05	0.2
克拉霉素		0.05	0.65

aMIC:Minimal inhibitory concentration

3.2.4 粘附性

自然條件下，大量Hp僅出現(xiàn)在胃上皮細(xì)胞表面，細(xì)胞間隙及胃小凹中，而不出現(xiàn)在其他組織細(xì)胞表面（圖8），說(shuō)明Hp對(duì)胃上皮細(xì)胞有特殊的親和性。后來(lái)人們也發(fā)現(xiàn)Hp對(duì)某些動(dòng)物和人的RBC會(huì)發(fā)生聚集反應(yīng)。作者還在Hp與“O”型血的血凝塊的超薄切片中發(fā)現(xiàn)，Hp與“O”型RBC（后來(lái)證實(shí)按Lewis分型屬Leb型”，及Hp與胃粘膜上皮細(xì)胞之間的關(guān)系，在高倍電鏡下所見(jiàn)非常相似（圖9）。這些特異的親和現(xiàn)象很可能暗示著類(lèi)似的粘附機(jī)制。1993年有人發(fā)現(xiàn)Hp特異地粘附于人胃粘膜上皮細(xì)胞受到人類(lèi)初乳中SCIgA（一種攜帶高度多變的N－和O－連接的單糖鏈的糖蛋白）的抑制。當(dāng)這種SC-IgA被墨角藻糖酶（α－L－fuco-sidase）降解后，抑制作用即降低，若用唾液酸（sialic acid）處理（曾有人報(bào)道Hp表達(dá)唾液酸特異的凝集素），并不降低其結(jié)合力。這一結(jié)果證明Hp在胃粘膜上皮細(xì)胞上的受體含有墨角藻糖(fucose)。而墨角藻糖結(jié)合的血型抗原，典型地在RBC上發(fā)現(xiàn)，也在人上皮細(xì)胞表面表達(dá)。Boren等為了弄清墨角藻糖酶敏感的Hp受體結(jié)構(gòu)，他們比較了sc-IgA與S-IgA分子含有的不同墨角藻糖碳水化合物鏈的棋盤(pán)分析（Panel analysis）。最后他們證實(shí)了在人胃粘膜表面的Hp受體含有RBC Lewis分型的Leb抗原。他們還證實(shí)了Leb抗原是分泌型體質(zhì)個(gè)體胃上皮細(xì)胞表面表達(dá)的最顯著的血型相關(guān)抗原，而Lea 抗原是非分泌型體質(zhì)個(gè)體中占相當(dāng)優(yōu)勢(shì)的血型抗原。因此，陽(yáng)性分泌型體質(zhì)個(gè)體可能對(duì)Hp比較易感。胃潰瘍個(gè)體的流行病學(xué)調(diào)查中也證明了Hp感染在Leb陽(yáng)性的個(gè)體中較高發(fā)。

3.2.5 菌種保存

傳統(tǒng)的凍干方法并不適宜于Hp的保存。有人曾用棉簽沾取Hp的液態(tài)培養(yǎng)物凍干取得成功。但是目前置－70°C或置液氮中冷凍是常用保存方法。

4 Hp感染的診斷、治療和流行病學(xué)

4.1 Hp感染的診斷

自1983年通過(guò)胃鏡取活檢標(biāo)本分離培養(yǎng)成功以來(lái)，對(duì)Hp感染的診斷已發(fā)展出了許多方法，包括有細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)、血清學(xué)、同位素示蹤、分子生物學(xué)等許多方法。但總的講來(lái)，從標(biāo)本采集角度看，可以分為侵襲性和非侵襲性?xún)纱箢?lèi)。

4.1.1 Hp感染的診斷

侵襲性方法主要指必需通過(guò)胃鏡取活檢標(biāo)本檢查的方法。它是目前消化病學(xué)科的常規(guī)方法。它包括細(xì)菌的分離培養(yǎng)和直接涂片、快速尿素酶試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)。病理學(xué)的組織切片檢查，電鏡檢查及分子生物學(xué)的PCR，RAPD，RFLP等。其中分離培養(yǎng)+直接涂片鏡檢或分離培養(yǎng)+病理切征檢查被國(guó)際上分認(rèn)為判斷其他各種方法準(zhǔn)確性可靠性的依據(jù)，即所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”�？墒荋p是一種微需O₂菌，分離培養(yǎng)較困難。需要有一定的技術(shù)設(shè)備條件，因此在許多醫(yī)院，甚至在較大的醫(yī)院，亦未能普遍開(kāi)展此項(xiàng)工作�，F(xiàn)在看來(lái)，分離培養(yǎng)條件掌握得好，若能在胃壁不同病灶部位（因Hp感染灶在胃壁上分布不勻）取兩塊活檢標(biāo)本作分離培養(yǎng)，Hp的陽(yáng)性檢出率幾乎可以達(dá)到90%以上，甚至接近100%。目前臨床普遍采用的還是病理組織切片和快速尿素酶兩種方法。病理切片HE染色特異性較差，Warthin-Starry鍍銀染色法較好�？焖倌蛩孛冈囼�(yàn)由于市場(chǎng)上有藥盒供應(yīng)，有的自己配制，使用很方便。但是由于產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，結(jié)果出入很大，因此在臨床應(yīng)用上造成了一些混亂。

PRC從理論上講，本來(lái)是一種很敏感的、特異性亦較好的方法。但是必須具有合適的引物，良好的設(shè)備，嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)條件才能成功地進(jìn)行。因此目前在臨床上僅用于研究，尚未普遍開(kāi)展。隨機(jī)擴(kuò)增多形性DNA（Random amplified polymorphic DNA,RAPD）及限制性片段長(zhǎng)度多形性（Restriction fragment length polymorphism,RFLP）試驗(yàn)是PCR技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的兩種方法。它們共同特點(diǎn)是能區(qū)別Hp株的特異性。因此在追蹤Hp的傳染源或判斷潰瘍病的復(fù)發(fā)是由于Hp未根除還是再感染的有效工具。成熟的PCR技術(shù)除了可應(yīng)用胃及口腔等部位的消化道標(biāo)本的檢測(cè)外，還可用于體外標(biāo)本，為解決Hp的傳播途徑等問(wèn)題作出貢獻(xiàn)。

這一大類(lèi)方法最大的缺點(diǎn)，或者說(shuō)受到的限制是必需通過(guò)胃鏡取標(biāo)本。除了消毒不嚴(yán)密，胃鏡檢查本身就是一種傳播Hp感染的媒介以外，胃鏡檢查還能造成胃病患者額外增加一些損傷與痛苦。一般來(lái)講患者都是在迫不得已的情況下才接受這一檢查的。因此更不宜在短期內(nèi)重復(fù)用于抗Hp療效的考核上。而且做胃鏡的費(fèi)用亦較貴，若不是為了初診的需要，只是為了考核抗Hp療效，普遍再去做胃鏡檢查，顯然是不適宜的。

4.1.2 非侵襲性診斷方法

國(guó)際上是指非通過(guò)胃鏡取活檢標(biāo)本診斷Hp標(biāo)本感染的方法.這類(lèi)方法包括血清學(xué)和同位素蹤兩大類(lèi)。

血清學(xué)方法 是根據(jù)Hp感染者血清中出現(xiàn)相應(yīng)的抗體而設(shè)計(jì)的。血清中的IgM與IgA亦均能檢測(cè)到，但其臨床意義均不如IgG明顯。因此目前最常用的是以ELISA方法測(cè)血清中的IgG，或者再加上IgA。這在市場(chǎng)上已有藥盒供應(yīng)。由于各家廠商所用的抗原種類(lèi)不同。所定的標(biāo)準(zhǔn)又不統(tǒng)一，因此結(jié)果參差不齊。若用全菌或粗制抗原，由于與空腸彎曲菌存在共同抗原，敏感性可能較高，但特異性較差。若用第三代精制抗原（測(cè)Hp的尿素酶或外膜蛋白等）特異性較高，但敏感性可能會(huì)削弱一些。由于患者抗體一旦產(chǎn)生后，會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。因此Hp的血清學(xué)反應(yīng)陽(yáng)性表明此人必定感染過(guò)Hp，或者此人目前還可能在感染中。但是由于胃中Hp經(jīng)治療后已被殺滅，血清中IgG不可能一下子降下來(lái)，還可持續(xù)6～12個(gè)月，因此血清抗體測(cè)定一般不適宜用作抗Hp療效的監(jiān)測(cè)。

采取胃液用ELISA法測(cè)分泌型IgA，亦是一種可采用的血清學(xué)方法。但其實(shí)際意義未見(jiàn)有更大優(yōu)越性，因此未獲得廣泛采用。最近國(guó)外還有人提出用ELISA法測(cè)唾液中IgA。若后者方法上趨于成熟，結(jié)果可靠，將是一種較有前途的方法。

同位素蹤方法 這一類(lèi)方法是基于Hp尿素酶能把尿素分解成CO₂和NH₃，根據(jù)用不同的同位素標(biāo)記在尿素的C原子或N原子上，然后讓被試者口服一定量的標(biāo)記尿素，定時(shí)收集呼出的氣體或排出的尿，檢測(cè)其中標(biāo)記CO₂和NH₃的排出率，即可準(zhǔn)確地反映Hp在胃中的存在。由此，產(chǎn)生了三種不同的試驗(yàn)。用¹³C標(biāo)記的稱(chēng)作¹³CO₂，呼氣試驗(yàn)，用¹⁴C標(biāo)記的¹⁴CO₂呼氣試驗(yàn)。這兩種試驗(yàn)方法與作用類(lèi)同，只是¹³C只是穩(wěn)定性同位素，檢測(cè)儀器需用質(zhì)譜儀，但目前已可用光譜儀檢測(cè)。¹⁴C是放射性同位素，可用液體閃爍掃描儀檢測(cè)。¹⁴C是一種半衰期長(zhǎng)達(dá)5000余年的放射性同位素。對(duì)被檢測(cè)者有可能造成長(zhǎng)期的內(nèi)照射損傷，是一種不宜推廣應(yīng)用的方法。更不宜用于孕婦及兒童，在成人中重復(fù)應(yīng)用亦應(yīng)極其謹(jǐn)慎。1992年我國(guó)學(xué)者吳繼瓊等人在國(guó)際上首創(chuàng)了用穩(wěn)定性同位素¹⁵N標(biāo)記的尿素作¹⁵NH₄⁺排出試驗(yàn)（后又改稱(chēng)¹⁵N排出試驗(yàn)）。這一種試驗(yàn)原理與作用與¹³CO₂呼氣試驗(yàn)相同，無(wú)放射性損傷。所不同的是搜集的標(biāo)本不同，前者搜集的是尿樣，后者搜集的是呼出氣體。目前國(guó)際上普遍認(rèn)為¹³CO₂呼氣試驗(yàn)是監(jiān)測(cè)抗Hp療效的最佳方法。其優(yōu)點(diǎn)：可無(wú)損傷地及時(shí)地反映胃內(nèi)的實(shí)際感染情況，敏感性特異性較高，可克服活檢標(biāo)本因Hp感染灶在胃壁分布不勻可能造成的假陰性結(jié)果，甚至孕婦兒童都能重復(fù)使用。尿¹⁵N排出試驗(yàn)與¹³CO₂呼氣試驗(yàn)一樣，目前由于涉及設(shè)備與費(fèi)用總是，暫時(shí)還難于推廣。

4.2 Hp感染的治療

Hp感染現(xiàn)在主要靠抗Hp藥物進(jìn)行治療。盡管Hp在體外對(duì)許多抗菌藥物都很敏感，但是在體內(nèi)用藥并不那樣如意。這是因?yàn)镠p主要寄生在粘液層下面，胃上皮細(xì)胞表面。注射途徑用藥，對(duì)它無(wú)作用，經(jīng)口局部又因?yàn)槲杆岘h(huán)境．粘液層的屏障及胃的不斷排空作用，使藥效也大大地受到了限制。再加上有些藥長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用或耐藥菌株等問(wèn)題。因此Hp感染引起的急慢性胃炎．消化性潰瘍等疾病，本來(lái)看起來(lái)很容易治療的問(wèn)題，實(shí)際上效果并不總是很理想。何況目前缺乏合適的Hp感染的動(dòng)物模型，可供幫助制訂有效的治療方案。因此目前的治療方案幾乎全憑臨床經(jīng)驗(yàn)制訂，有很大的局限性（因地區(qū)、人群的差異）。總的講來(lái)，目前不提倡用單一的抗菌藥物，因?yàn)樗闹斡瘦^低，一般＜20％，且易產(chǎn)生耐藥性。

治療方案的選擇原則是：①采用聯(lián)合用藥方法；②Hp的根除率＞80%，最好在90％以上；③無(wú)明顯副作用，病人耐受性好；④病人經(jīng)濟(jì)上可承受性。判斷Hp感染的治療效果應(yīng)根據(jù)Hp的根除率，而不是清除率。根除是指治療終止后至少在一個(gè)月后，通過(guò)細(xì)菌學(xué)、病理組織學(xué)或同位素示蹤方法證實(shí)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

目前國(guó)內(nèi)外常用的抗Hp藥物有羥氨芐青霉素、甲硝唑、克拉霉素、四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、呋喃唑酮、有機(jī)膠態(tài)鉍劑（De-Nol等）等。潰瘍病患者尚可適當(dāng)結(jié)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑加上兩種抗菌素，或者質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）加上一種抗菌素。療程一般為兩個(gè)星期。由于治療Hp感染抗菌方案的廣泛應(yīng)用，有可能擴(kuò)大耐藥性問(wèn)題的產(chǎn)生。因此，將來(lái)替換性的治療或預(yù)防策略，如疫苗預(yù)防或免疫治療的研究是值得重視的。

4.3 Hp感染的流行病學(xué)

慢性胃炎患者的胃粘膜活檢標(biāo)本中Hp檢出率可達(dá)80%～90%，而消化性潰瘍患者更高，可達(dá)95%以上，甚至接近100%。胃癌由于局部上皮細(xì)胞已發(fā)生異化，因此檢出率高低報(bào)道不一。在自然人群中初出生的新生兒血清中抗Hp-IgG水平卻很高，接近成人水平，可能從母體獲得被動(dòng)免疫抗體之故。半年后迅速下降。在我國(guó)及大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家中陽(yáng)性率待降至10%～20%后又迅速回升。大約在10歲以后即迅速上升達(dá)到或接近成人陽(yáng)性檢出率水平。人群Hp感染率因國(guó)家因地區(qū)有所不同。低達(dá)20%，高達(dá)90%。人群中總感染率高于發(fā)達(dá)國(guó)家。這些基本資料說(shuō)明了如下幾個(gè)問(wèn)題。①胃病患者中Hp檢出率遠(yuǎn)高于人群中總的檢出率，這說(shuō)明Hp感染者并不都得胃病。這可能還蘊(yùn)藏著與致病有關(guān)的其他因素，特別是遺傳因素（宿主的易感性和菌株的型別差異等）。②人群中的Hp感染率與胃病的發(fā)生率，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家。這又與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生狀況有關(guān)。特別是現(xiàn)已證明胃癌高發(fā)區(qū)不僅與該地區(qū)人群中Hp感染率高有關(guān)外，還與人群中Hp的早發(fā)感染有關(guān)。③人類(lèi)一旦感染Hp后，若不進(jìn)行治療，幾乎終身處于持續(xù)感染中。因此感染率總的講來(lái)隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。

關(guān)于傳染源問(wèn)題：自然人群中Hp感染率是如此之高，因此是人類(lèi)Hp感染的主要傳染源應(yīng)該是毫無(wú)疑問(wèn)的�，F(xiàn)在的問(wèn)題是除了人類(lèi)以外是否還有其他的傳染源。在非人的靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物——某些猴類(lèi)、鼬鼠、貓狗等動(dòng)物的胃中，亦曾分離到Hp。因此有人認(rèn)為Hp感染也是動(dòng)物源性傳染病。關(guān)于這一點(diǎn)當(dāng)然不能絕對(duì)排除。但是作為傳染源來(lái)講這些動(dòng)物的機(jī)會(huì)是非常少的，因?yàn)槿巳号c這些動(dòng)物直接接觸的機(jī)會(huì)是不多的（當(dāng)然屬寵物的除外）。

按理Hp是上消化道寄生菌，再加上人群感染率是如此之高，使人們很容易想到其主要傳播途徑必定是糞—口途徑無(wú)疑�？墒侵钡饺缃窕畹腍p由糞便排出未找到有力的證據(jù)。幾年前有一位英國(guó)學(xué)者報(bào)告成功地自糞便中分離到Hp，但是其他學(xué)者均未重復(fù)成功。近年來(lái)許多人都是用PCR來(lái)證實(shí)糞中Hp的存在，結(jié)果亦很不一致。有的說(shuō)糞中陽(yáng)性率很高，有的說(shuō)即便在胃中已證實(shí)有Hp感染者，糞便中亦未出現(xiàn)陽(yáng)性。因此糞便中是否有Hp的典型菌，圓球體或殘留的HpDNA排出仍是一個(gè)謎。可是從有一些人的牙菌斑及齲齒中分離到Hp，為Hp的經(jīng)口傳播提供了一些證據(jù)。另外由于消毒不嚴(yán)，由胃鏡引起的醫(yī)源性傳播亦已得到證實(shí)。上海市醫(yī)務(wù)人員中Hp感染的血清學(xué)調(diào)查表明從事消化內(nèi)窺鏡工作的醫(yī)護(hù)人員的Hp感染率明顯高于其他醫(yī)務(wù)人員。這也可以說(shuō)是因密切接觸后可能造成間接口—口傳播的一個(gè)證據(jù)。

盡管Shahamate等證明Hp能在人工模擬河水的微生態(tài)環(huán)境中長(zhǎng)期存在。并證明在實(shí)驗(yàn)室條件下4°C河水中能存活10d。但是迄今未有人從自然環(huán)境中分離到Hp。然而Klein等發(fā)現(xiàn)胃癌發(fā)病率比南美洲高4倍的非洲Lima的普魯（Peru）族人中，用¹³CO₂呼氣試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)2～12歲兒童中Hp感染者用外源性飲用水（井水）的比用內(nèi)源性飲用水（自來(lái)水）的高3倍。Hulten等進(jìn)一步對(duì)Lima附近一個(gè)小鎮(zhèn)的飲用水作了研究。他們從Lima取回冰凍水源，用抗Hp-IgG包裹的免疫磁性微球濃縮Hp。用Hp粘附素亞單位基因PCR和Hp約16S rRNA RTPCR（逆轉(zhuǎn)錄酶PCR）兩種分子生物學(xué)手段去檢測(cè)水源中有無(wú)Hp的DNA。結(jié)果24/48份標(biāo)本粘附素亞單位PCR陽(yáng)性，而11/48份標(biāo)本兩種檢測(cè)方法均為陽(yáng)性。因此，他們認(rèn)為普魯人飲用水中出現(xiàn)Hp與兒童中流行病學(xué)的高發(fā)結(jié)果是一致的。這為某些條件下可能發(fā)生Hp的水源性傳播提供了證據(jù)。

5 展望

Hp的發(fā)現(xiàn)可以說(shuō)對(duì)胃、十二指腸病學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了一個(gè)劃時(shí)代的影響。近十余年來(lái)胃、十二指腸病因?qū)W的觀念發(fā)生了根本的改變，新建立了一系列的侵襲性的和非侵襲性的涉及微生物、病理學(xué)、免疫學(xué)、生物物理學(xué)和分子生物學(xué)診斷Hp感染的方法。對(duì)急、慢性胃炎及消化性潰瘍疾病的治療改用抗Hp為主的治療方針后，已取得了良好效果，潰瘍的復(fù)發(fā)率已大大下降。在胃癌與MALT淋巴瘤的發(fā)生中也看到了Hp感染在其中起著重要作用，這為今后預(yù)防這些腫瘤指明了努力的方向。對(duì)Hp本身的生物學(xué)性狀及其致病機(jī)制也已越來(lái)越清楚。這些是十余年來(lái)取得的巨大進(jìn)展。然而目前也還存在著一些問(wèn)題。例如：診斷中最可靠最基礎(chǔ)的細(xì)菌分離培養(yǎng)工作尚未能普及。準(zhǔn)確性較高的非侵襲性¹³CO₂呼氣試驗(yàn)及尿¹⁵N排出試驗(yàn)等由于涉及設(shè)備條件，費(fèi)用較貴等原因不易推廣�？焖倌蛩孛冈囼�(yàn)及血清學(xué)診斷制劑等市場(chǎng)上供應(yīng)的藥盒，種類(lèi)繁多，缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有的甚至未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格鑒定即上市，給臨床診斷上造成了混亂。分子生物學(xué)方法，亦因種類(lèi)很多，需要有一定的技術(shù)條件，因此還在研究試用階段，尚未成熟到能普及給臨床作出準(zhǔn)確診斷的程度。因此，診斷方法的不斷改進(jìn)完善，仍然是不能忽視的一面。慢性胃炎與消化性潰瘍由于廣泛采用了抗Hp方針為主的治療后，不可避免地帶來(lái)越來(lái)越嚴(yán)重的毒副作用和耐藥性問(wèn)題。因此，除了不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)治療方案以外，探討免疫治療的可能性及挖掘祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的偉大寶庫(kù)亦是一些值得重視的方面。Hp在自然人群中感染的面是如此之廣，其涉及的疾病，除了胃癌是我國(guó)腫瘤死亡位居第二的病因外，影響廣大人民身體健康及勞動(dòng)生產(chǎn)力的程度也是極其嚴(yán)重的。研究一種像卡介苗一樣，能有效地從嬰幼兒時(shí)期開(kāi)始即預(yù)防這些疾病的疫苗的研究任務(wù)已經(jīng)放在我們面前。希望我們有志者能來(lái)突破這一堡壘，為人類(lèi)作出貢獻(xiàn)。當(dāng)然還有一些問(wèn)題。例如：Hp感染的傳播途徑仍需進(jìn)一步搞清楚。致病機(jī)制尚需經(jīng)合適的動(dòng)物模型的考核。GHLOs需要好好整理一下，哪些是毫不相干的等等。當(dāng)前首先一個(gè)重要的問(wèn)題是我們要把Hp的有關(guān)知識(shí)盡快普及給人民群眾，讓每家每戶(hù)都知道：胃病是因傳染了Hp后引起的，目前唯一有效的簡(jiǎn)易辦法是講究衛(wèi)生，防止“病從口入”，特別是做家長(zhǎng)的從嬰幼兒出生后即開(kāi)始注意這一點(diǎn)。若能做到這一點(diǎn)，待有效地疫苗到來(lái)之前，我們就已可能從兒童開(kāi)始減少一大批Hp感染者，大大減少各種胃病的發(fā)生率。