細(xì)菌性陰道病

    一、細(xì)菌性陰道病的定義

    細(xì)菌性陰道病（Bacteral Vaginosis,簡稱BV）它是由于陰道內(nèi)微生態(tài)平衡失調(diào)，兼性厭氧性優(yōu)勢菌——乳酸桿菌的大量減少或消失，加特納氏菌、彎曲桿菌屬、類桿菌屬、普氏桿菌屬等條件致病菌大量增生所引起的一種無陰道粘膜炎癥性表現(xiàn)的綜合癥。其主要表現(xiàn)為異味白帶增多，外陰有不適感等，近50%的患者沒有明顯癥狀。

    二、細(xì)菌性陰道病的危害

    細(xì)菌性陰道病是由多種致病性厭氧菌感染引起的無明顯粘膜炎癥的一種疾病，感染率在15%～50%，且易復(fù)發(fā)。

    婦科：

      導(dǎo)致霉菌性陰道炎的主要原因。

      80%陰道滴蟲患者伴有BV患者。

      造成輸卵管炎、盆腔炎、宮外孕、不孕癥、泌尿系感染、術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。

      與婦科腫瘤相關(guān)，BV患者宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是正常婦女的兩倍。

    三、細(xì)菌性陰道病的流行病學(xué)
    早在上個(gè)世紀(jì)人們就開始注意并研究細(xì)菌性陰道病，但在很長的時(shí)間里人們對其產(chǎn)生的原因尚不清楚，因而稱之為“非特異性陰道炎”。

    1955年，Gardner和Dukes醫(yī)生在研究非特異性陰道炎的陰道分泌物時(shí)分離出一種革蘭陰性桿菌，認(rèn)為是本病的病原菌，被命名陰道嗜血桿菌。其后經(jīng)電鏡觀察及DNA雜交研究，發(fā)現(xiàn)它不屬于現(xiàn)今所知細(xì)菌菌屬。Greenwood（1980年）建議，由Gardner所分離出的陰道嗜血桿菌確定為一個(gè)新菌屬，即Gardnerella，菌名為G·vaginalis（陰道加特納菌，GV）。Gardner和Dukes醫(yī)生的研究把細(xì)菌性陰道病的原因歸結(jié)為“陰道嗜血桿菌性陰道炎”，并指出患有BV的婦女能夠產(chǎn)生一種鱗狀扁平上皮細(xì)胞——線索細(xì)胞（Clue Cell），醫(yī)生可以據(jù)此診斷細(xì)菌性陰道病。他們的工作在當(dāng)時(shí)具有突破性，為診斷和治療細(xì)菌性陰道病提供了依據(jù)，對婦科和產(chǎn)科都有重要意義。      

    到了上世紀(jì)70年代，由多種細(xì)菌混合感染引起細(xì)菌性陰道病的觀點(diǎn)代替了單一微生物感染的觀點(diǎn)，而且引起感染的微生物的數(shù)量是決定癥狀發(fā)展的關(guān)鍵。到1980年代，對細(xì)菌性陰道病的研究越來越深入，并發(fā)現(xiàn)它與早產(chǎn)、炎癥、腫瘤等婦產(chǎn)科疾病密切相關(guān)。
    1984年瑞典斯德哥爾摩關(guān)于非特異性陰道炎的國際會(huì)議上正式將其命名為“細(xì)菌性陰道�。�BV）”，同時(shí)，在臨床上對BV下了嚴(yán)格的定義，并確定了的檢查指標(biāo)。

    四、細(xì)菌性陰道病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Amsel法）

    同時(shí)擁有以下四項(xiàng)指標(biāo)中的三項(xiàng)（必含第四項(xiàng)）才可診斷為細(xì)菌性陰道�。海�1）陰道分泌物增多，變稀并有異味；（2）陰道PH ＞4.5；（3）在陰道分泌物中加入10%的KOH會(huì)產(chǎn)生魚腥味；（4）陰道分泌物涂片可見線索細(xì)胞。

    這是自80年代以來被臨床廣泛采用的 Amsel診斷方法。

    五、Amsel法的局限性

     隨著人們對細(xì)菌性陰道病研究的深入和臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)Amsel法在實(shí)際操作中極易受到許多客觀因素的影響，存在嚴(yán)重的局限性，缺乏可比性，也難以開展質(zhì)量控制：

首先一些與疾病無關(guān)的因素均可使陰道的PH升高和分泌物產(chǎn)生異味，如經(jīng)期、陰道沖洗等。同樣，對氣味的鑒別也因人而異。

     其次，pH的測定也依賴于人的操作，并且分泌物的稀釋度也沒有嚴(yán)格的規(guī)定。

重要的是線索細(xì)胞雖然有一定的特異性，但碎片及退化的細(xì)胞有時(shí)被誤認(rèn)為是線索細(xì)胞。識別更有賴于顯微鏡的質(zhì)量、樣本的采集和操作者對線索細(xì)胞的識別、計(jì)數(shù)能力等因素的共同影響（因?yàn)檎Ｅ躁幍酪部赡苡芯�索細(xì)胞）。

     同一份標(biāo)本用不同的人來判斷往往會(huì)得出不一樣的結(jié)果。美國科研人員對326份鏡檢線索細(xì)胞的重復(fù)性做過試驗(yàn)：對同一病人同時(shí)采集兩份標(biāo)本分別送到兩個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行線索細(xì)胞的檢測，結(jié)果符合率僅為67%。

    六、臨床檢驗(yàn)新進(jìn)展

      80年代后期，人們發(fā)現(xiàn)了BV與陰道中特有的微生物的代謝產(chǎn)物有關(guān)，并依次研究出一系列新的BV診斷技術(shù)和方法。隨著對BV發(fā)病機(jī)制的不斷深入了解，產(chǎn)生了以檢測BV患者陰道分泌物中所特有的微生物的代謝產(chǎn)物為基礎(chǔ)的診斷方法。經(jīng)過醫(yī)院實(shí)踐，這些方法在操作性能、敏感性、特異性等方面優(yōu)于Amsel法，且適于批量操作，在臨床上可以推廣操作。

      目前臨床上推廣操作的方法主要有兩種，即胺實(shí)驗(yàn)法和唾液酸酶法。

     胺實(shí)驗(yàn)法：

      人們首先發(fā)現(xiàn)的是引起BV的細(xì)菌能產(chǎn)生高濃度特異性代謝物——多胺（腐胺、尸胺、丁二胺、三甲胺等）。組織多胺是在厭氧菌群侵蝕陰道上皮細(xì)胞過程中產(chǎn)生的主要代謝物。而且多胺的濃度直接反應(yīng)了疾病的輕重程度。

     氨的產(chǎn)生是由于陰道加德納菌和厭氧菌協(xié)同產(chǎn)生幾種氨而非乳酸，這些氨在高pH條件下，容易揮發(fā)而產(chǎn)生惡臭的腐氨、尸氨、三甲胺等， Broad提出三甲基胺是BV魚腥臭的主要物質(zhì)，聚胺引起陰道黏膜上皮細(xì)胞的剝脫，而使陰道分泌物異常。林英（1993年）報(bào)道，粘附于剝脫的線索細(xì)胞上的微生物主要是陰道加德納菌，其次是好動(dòng)月牙桿菌。

      氨試驗(yàn)方法首先由Pheifer等在1978年提出。他們把10%KOH加入BV婦女的陰道分泌物標(biāo)本中，可產(chǎn)生氨味。這是由于當(dāng)加入堿后，多胺特別是腐氨和尸氨從它們的鹽中釋放出來。某些BV婦女在性交后陰道惡臭味更加強(qiáng)烈，這可能是因?yàn)榫旱?/SPAN>pH值較高，與KOH相同的作用產(chǎn)生了氨味。

    唾液酸酶法：

      一些引起感染的微生物所產(chǎn)生的酶被認(rèn)為是致病因子。微生物可利用其自身產(chǎn)生的這些酶來干擾陰道的宿主防御體系。唾液酸酶則能去除組織中接近末端的糖鏈，兩種作用均可增加細(xì)菌在宿主粘膜及組織表面的附著力，在混合性感染中，若有一種微生物產(chǎn)生粘蛋白水解酶便可改變宿主粘膜通透性，使其他細(xì)菌更容易與宿主上皮細(xì)胞結(jié)合并侵入。研究證實(shí)，唾液酸酶濃度與BV致病過程有關(guān)，其活性與早產(chǎn)、胎膜早破、低體重兒等一系列不良妊娠后果有直接關(guān)系；BV婦女陰道分泌物中的唾液酸酶活性明顯高于正常婦女，甚至可達(dá)正常40多倍。

七、治療

     目前認(rèn)為治療BV最有效藥物是甲硝唑，替硝唑，因?yàn)殛幍纼?nèi)多數(shù)厭氧菌對這類藥敏感，使pH值降低而抑制GV繁殖。據(jù)呂文和等（1994年）做61株GV的敏感試驗(yàn)結(jié)果，氯霉素敏感率達(dá)100%，氨芐西林和紅霉素分別為95.1%及93.4%。除氯霉素不良反應(yīng)較嚴(yán)重，而不用之外，其他幾種可選用。

美國CDC推薦治療方案：

   （1）    甲硝唑 全身用藥：500mg，一天兩次，連續(xù)七天；局部用藥：0.75％甲硝唑凝膠，5g，一天兩次，連續(xù)五天。

   （2）    克林霉素（妊娠婦女用藥）全身用藥：300mg，一天兩次，連續(xù)七天；局部用藥：2％克林霉素，5g，一天兩次，連續(xù)七天。

   注意事項(xiàng)：

    （1）由于BV是菌群失調(diào)引起的一種疾病，使用抗菌藥物治療是一種治標(biāo)不治本的方案，經(jīng)過抗生素治療后，厭氧菌雖被殺死，但菌群的平衡仍需要一個(gè)較長的時(shí)間才能恢復(fù)平衡，而且由于體液中藥物的殘留，菌群恢復(fù)更加困難，而此間很易BV再次感染，因此上述治療方案均不是治療BV的最佳方案，最佳方案應(yīng)是人為往陰道補(bǔ)充好氧菌群（主要是乳酸桿菌），不過現(xiàn)有的治療BV的活菌制劑質(zhì)量不太可靠，很難保證活菌的數(shù)量和質(zhì)量，上述方案實(shí)在是目前不得已而為之。

    （2）混合感染的病人，如BV+淋病，應(yīng)先選擇有特效的藥物治療淋病，若用青霉素治療淋病，則同時(shí)治療BV，達(dá)到事半功倍之效。若BV+陰道滴蟲性陰道炎，則首先選甲硝唑或替硝唑。若BV+念珠菌性陰道炎，可選用制霉菌素泡騰片或栓劑放入陰道內(nèi)，治療念珠菌性陰道炎同時(shí)口服甲硝唑治療BV。

    （3）如發(fā)現(xiàn)BV患者治療后有癥狀復(fù)發(fā)，可重新治療1個(gè)療程，同時(shí)檢查其配偶，可發(fā)生龜頭炎癥狀，并同時(shí)給以甲硝唑口服治療。亦有人認(rèn)為BV復(fù)發(fā)，其性伙伴治療也不一定能防止女性再發(fā)。

    （4）不主張采用藥物沖洗陰道，由于藥物濃度或沖洗器械使用不當(dāng)，而使陰道黏膜受到輕微損傷，反而造成易感染其它細(xì)菌的環(huán)境。

    （5）服甲硝唑期間應(yīng)戒酒，否則容易產(chǎn)生雙硫樣反應(yīng)。