根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法》特制定本標(biāo)準(zhǔn)。
1 主題內(nèi)容與適用范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了淋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)對(duì)淋病的診斷、報(bào)告和處理。
2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
淋病必須根據(jù)病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，慎重作出診斷。
2.1 接觸史
有婚外或婚前性行為，性伴感染史，或與淋病患者共用物品史，或新生兒的母親有淋病史等。淋病潛伏期1～10天，平均為3～5天。
2.2 臨床表現(xiàn)
2.2.1 男性：尿痛、尿道口紅腫、溢膿，可有尿急，尿頻及伴有全身不適。
2.2.2 女性：白帶增多、膿性；有腰痛、下腹痛、子宮頸紅腫、宮頸口糜爛、有膿性分泌物。前庭大腺部位可發(fā)生紅腫及疼痛�？捎休^輕的尿急、尿頻、尿痛、尿道口紅腫及膿性分泌物。幼女可有外陰陰道炎、外陰及肛門周圍皮膚粘膜紅腫，陰道溢膿。
2.2.3 有合并癥的淋病，男性可出現(xiàn)前列腺炎、精囊炎、附睪炎、尿道狹窄；女性可出現(xiàn)輸卵管炎、盆腔炎；嚴(yán)重時(shí)發(fā)生播散性感染，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高燒、皮疹、關(guān)節(jié)炎、心包炎、心內(nèi)膜炎等全身癥狀。
2.2.4 其他部位淋病：
淋菌性眼結(jié)膜炎：結(jié)膜充血水腫，有大量膿性分泌物。新生兒淋菌性結(jié)膜炎大部分是分娩時(shí)經(jīng)患淋病的母親產(chǎn)道所感染，多為雙側(cè)。成人結(jié)膜炎常是患者自身或性伴的泌尿生殖道淋球菌感染的分泌物，通過手指或毛巾等污染眼睛被感染，多為單側(cè)。
淋菌性咽炎和直腸淋病與淋病患者有口交或肛交行為而感染。
2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查
2.3.1 涂片：取尿道或?qū)m頸膿性分泌物涂片作革蘭染色，鏡下可見大量多形核白細(xì)胞。多個(gè)多形核白細(xì)胞內(nèi)可見數(shù)量多少不等的革蘭陰性雙球菌。此法對(duì)女性患者檢出率低，可有假陰性，必要時(shí)應(yīng)作培養(yǎng)。
2.3.2 培養(yǎng)：標(biāo)本在選擇性培養(yǎng)基上培養(yǎng)，可出現(xiàn)典型菌落。氧化酶試驗(yàn)陽(yáng)性。取典型菌落作細(xì)菌涂片可見到革蘭陰性雙球菌。
2.3.3 診斷：根據(jù)2.1～2.3進(jìn)行。
如標(biāo)本取自生殖器以外部位、兒童或在法醫(yī)學(xué)上有重要意義時(shí)，則必須對(duì)培養(yǎng)的菌株經(jīng)糖發(fā)酵試驗(yàn)，熒光抗體試驗(yàn)進(jìn)一步鑒定確證(見附錄A)。
3 治療原則
應(yīng)遵循及時(shí)、足量、規(guī)則用藥的原則，根據(jù)不同的病情采用相應(yīng)的治療方案(見附錄B)。性伴如有感染應(yīng)同時(shí)接受治療。療后應(yīng)進(jìn)行隨訪判愈。
4 治愈標(biāo)準(zhǔn)
治療結(jié)束后兩周內(nèi)，在無性病接觸史情況下，符合如下標(biāo)準(zhǔn)為治愈：a.癥狀和體征全部消失；b.在治療結(jié)束后4～8天內(nèi)從患病部位取材，作涂片和培養(yǎng)均陰性。
5 管理及預(yù)防
首先要進(jìn)行社會(huì)一級(jí)預(yù)防，加強(qiáng)性病防治宣傳教育。要重視二級(jí)預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)病人給予合理治療。可在高危人群中進(jìn)行篩查，以及追蹤病人的傳染源及接觸者。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)淋病患者的管理。在患病期間不能從事可能擴(kuò)散疾病的職業(yè)，如保育員、護(hù)理及浴室工作人員等。在醫(yī)院及托兒所等如發(fā)現(xiàn)工作人員患有淋病及入托幼兒有外陰陰道炎，要嚴(yán)加注意，例如規(guī)定分用體溫表，浴盆、毛巾及床單應(yīng)消毒等。
淋病屬常見病之一，根據(jù)民政部有關(guān)規(guī)定，患有性病尚未治愈者，暫不予以登記結(jié)婚。
為預(yù)防感染，性伴任何一方染有淋病未徹底治愈之前，應(yīng)避免性生活，并應(yīng)嚴(yán)格分開使用毛巾、面盆、浴盆、床單等可致傳染的媒介物品；污染物品可煮沸消毒。
個(gè)人預(yù)防可用避孕套或避孕套與殺精劑合用。在性接觸后不濫用抗生素，因?yàn)榭赡馨l(fā)生耐藥菌株及對(duì)抗生素過敏等問題。
為預(yù)防新生兒發(fā)生淋菌性眼炎，應(yīng)在出生后1h以內(nèi)用抗生素或硝酸銀眼藥水滴眼。推薦應(yīng)用：1％硝酸銀眼藥水或1％四環(huán)素眼藥膏，或0.5％紅霉素眼藥膏點(diǎn)眼1次。
淋球菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷
A1 標(biāo)本的采集
女性采取標(biāo)本的主要部位是宮頸管，次要部位是尿道、直腸和口咽部。男性應(yīng)從尿道取材，對(duì)同性戀的男性，增加直腸和口咽部取材。
子宮頸內(nèi)膜：采標(biāo)本時(shí)應(yīng)避免使用抗菌劑、麻醉劑和潤(rùn)滑劑。窺器可用溫水濕潤(rùn)。將滅菌棉拭子、藻酸鈣拭子或滌綸拭子插入宮頸管1～2cm，轉(zhuǎn)動(dòng)并停留拭子10～30s以吸取分泌物。
尿道：由男性病人前尿道取材時(shí)，將細(xì)棉拭子、藻酸鈣拭子或接種環(huán)伸入尿道2～3cm，連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)5s，取出分泌物應(yīng)略帶粘膜。在女病人應(yīng)朝向恥骨聯(lián)合按摩尿道后，如男病人一樣的方法取材。
直腸：將棉拭子插入肛管3cm，轉(zhuǎn)動(dòng)數(shù)秒鐘從緊靠肛環(huán)邊的隱窩中取得分泌物。
口咽：用棉拭子在扁桃體隱窩和咽后壁取材。
A2 分泌物的涂片檢查
為獲得一薄而均勻的涂片，應(yīng)將拭子在干凈的玻片上滾動(dòng)，然后在空氣中干燥，加熱固定，革蘭染色、鏡檢。
A2.1 革蘭染色
A2.1.1 將經(jīng)過固定的涂膜鋪滿結(jié)晶紫溶液，染1min。迅速在流水中洗凈。
A2.1.2 用碘液鋪滿涂片，染1min。用流水輕輕洗凈。
A2.1.3 用丙酮－乙醇液脫色，直到涂膜無藍(lán)色脫下為止。通常要10～20s，取決于涂膜的厚薄。避免脫色過分，否則革蘭陽(yáng)性菌誤認(rèn)為陰性菌。
A2.1.4 很快在流水中淋洗停止脫色，將過量的水用吸水紙吸干。
A2.1.5 用沙黃或復(fù)紅液復(fù)染1min。
A2.1.6 用流水淋洗，用吸水紙輕輕吸干。
A2.2 結(jié)果
使用1000×油鏡檢查。在患者染色的標(biāo)本中可見到大量紅色多形核白細(xì)胞。有些細(xì)胞中吞有淋球菌。淋球菌為革蘭陰性，呈腎形或卵圓形，常成對(duì)排列，兩菌接觸面平坦或稍凹。菌體長(zhǎng)約0.7μm，寬約0.5μm。但兩菌大小可有差異。不少細(xì)胞內(nèi)�？梢�1到數(shù)對(duì)，甚至20～50對(duì)淋球菌。
A2.3 注意事項(xiàng)
涂片時(shí)不要用力涂擦，以防止細(xì)胞破裂和變形。涂片厚薄要合適。涂片過薄，涂片中幾乎沒有細(xì)胞，會(huì)造成假陰性；涂片過厚，脫色不易干凈，會(huì)使各種成分難以分辨。女性生殖道中有些菌如不動(dòng)桿菌等很象淋球菌，常可造成涂片的假陽(yáng)性結(jié)果。咽和直腸標(biāo)本的直接涂片結(jié)果也常由于正常菌叢或各種雜菌的掩蓋而不可靠。
A3 淋球菌的分離培養(yǎng)
標(biāo)本取后應(yīng)立即接種于培養(yǎng)基中。國(guó)外常用的培養(yǎng)基有Thayer－Martin培養(yǎng)基及改良的Stuart運(yùn)送培養(yǎng)基。國(guó)內(nèi)也已研制成國(guó)產(chǎn)培養(yǎng)基，如加多粘菌素E(25μg/mL)的血液瓊脂或巧克力瓊脂。
初代分離時(shí)應(yīng)用5％二氧化碳環(huán)境(燭缸)，培養(yǎng)溫度36℃為宜，相對(duì)濕度80％以上。培養(yǎng)24～48h觀看結(jié)果。
A3.1 Thayer－Martin(TM)培養(yǎng)基配制法
A3.1.1 成分
A3.1.1.1 GC基礎(chǔ)培養(yǎng)基
將蛋白胨1.5g、玉米粉0.1g、磷酸氫二鉀0.4g、磷酸二氫鉀0.1g、氯化鈉0.5g和瓊脂1.2g混合而成。
A3.1.1.2 VCN抑菌制
1mL溶液中含萬古霉素300μg、多粘菌素E750μg和制霉菌素1250單位。為抑制變形菌可加三甲氧芐氨嘧啶500μg。配成后應(yīng)立即用完或貯于-20℃以下于2周內(nèi)用完。
A3.1.1.3 Iso－Vitalex增菌劑
每升蒸餾水中加入維生素B12O.01g、L－谷酰胺10.0g、P－氨基苯甲酸0.012g、腺嘌呤1.0g、鳥嘌呤0.03g、二磷酸吡啶核苷酸0.25g、硫胺焦磷酸0.1g、硝酸鐵0.02g、硫胺0.003g、L－半胱氨酸25.9g、L－胱氨酸1.1g和葡萄糖100g。
A3.1.1.4 2％血紅蛋白溶液
A3.1.2 配制法
A3.1.2.1 制備雙倍濃度的基礎(chǔ)培養(yǎng)基：將GC基礎(chǔ)培養(yǎng)基7.2g溶于100mL蒸餾水中(用500mL燒瓶)，充分混勻，邊加熱邊攪動(dòng)直至煮沸，使充分溶解，經(jīng)高壓滅菌后涼到50℃待用。
A3.1.2.2 將2g血紅蛋白粉放入研缽，加2～3mL蒸餾水研成糊狀，逐步加入蒸餾水直到100mL，高壓121℃20min滅菌。
A3.1.2.3 配制增菌劑：每安瓿增菌劑加入稀釋液2mL，使溶解。
A3.1.2.4 配制抑菌劑：每安瓿抑菌劑加入蒸餾水2mL，搖動(dòng)，使充分溶解。
A3.1.2.5 以無菌手續(xù)將100mLGC基礎(chǔ)培養(yǎng)基、100mL2％血紅蛋白液、2mL增菌劑和2mL抑菌劑混合后倒入平皿。4℃冰箱保存、待用。
A3.2 改良Stuart運(yùn)送培養(yǎng)基配制法
瓊脂4g、蒸餾水1000mL，加熱到瓊脂溶化并趁熱加入氯化鈉3g、氯化鉀3g、無水磷酸二氫鈉0.15g、硫代乙醇鈉1g、新配制的1％氯化鈣溶液10mL和1％氯化鎂10mL。pH7.3。
上述物質(zhì)趁熱攪動(dòng)直到溶解。加入10g中性炭末。分裝于13mm×10mm小管，每管5～6mL。在121℃滅菌20min，在瓊脂未凝固前搖動(dòng)小管，然后立即浸入冷水中使瓊脂迅速凝固，要求使炭粒均勻分布在培養(yǎng)基中而不是沉于管底。
A3.3 結(jié)果
淋球菌經(jīng)24～48h培養(yǎng)之后，可形成圓形、凸起、濕潤(rùn)、光滑、半透明或灰白色的菌落。邊緣呈花瓣?duì)睢Ｖ睆綖?/FONT>0.5～1.0mm。用接種環(huán)觸之有粘性。如繼續(xù)培養(yǎng)，菌落體積增大，表面粗糙，邊緣皺縮。淋球菌培養(yǎng)對(duì)癥狀很輕或無癥狀的女性和男性病人敏感性都高，因此，培養(yǎng)是目前世界衛(wèi)生組織推薦的篩查和診斷淋病病人的主要實(shí)驗(yàn)室方法。
A3.4 注意事項(xiàng)
某些細(xì)菌如表皮葡萄球菌能抑制淋球菌的生長(zhǎng)，因此，分離時(shí)應(yīng)采用加抗生素的選擇性培養(yǎng)基。但某些抗生素如萬古霉素能抑制某些淋球菌(這種萬古霉素敏感株在有些地區(qū)可達(dá)15％)，因此，培養(yǎng)基中是否加入萬古霉素及其加入量的多少應(yīng)予注意。淋球菌對(duì)于干燥和寒冷的抵抗力很弱。為提高培養(yǎng)的成功率，標(biāo)本離體時(shí)間越短越好。取材處離實(shí)驗(yàn)室較遠(yuǎn)時(shí)，應(yīng)將標(biāo)本先接種于運(yùn)送培養(yǎng)基中。對(duì)癥狀不典型的男病人，最好是在晨起首次排尿前或排尿2～3h后采取標(biāo)本。定期比較直接涂片和培養(yǎng)的陽(yáng)性率有助于發(fā)現(xiàn)淋球菌培養(yǎng)分離中的問題。在涂片陽(yáng)性而培養(yǎng)陰性的百分率大于平均數(shù)時(shí)，應(yīng)對(duì)培養(yǎng)標(biāo)本的采集方法、培養(yǎng)基的質(zhì)量和培養(yǎng)條件等進(jìn)行全面檢查。
A4 氧化酶試驗(yàn)
淋球菌具有氧化酶，它產(chǎn)生的氧離子能將氧化酶試劑(鹽酸四甲基對(duì)苯二胺或鹽酸二甲基對(duì)苯二胺)氧化成醌類化合物，出現(xiàn)顏色反應(yīng)。
A4.1 方法
將氧化酶試劑配制成0.5～1％水溶液。將溶液滴加于可疑菌落上，觀察顏色變化。也可先將試劑滴在一小張濾紙上，然后挑取可疑菌落與之接觸；或先將菌落涂在濾紙上，再滴加試劑，觀察有無顏色出現(xiàn)。
A4.2 結(jié)果
在滴加1％鹽酸二甲基對(duì)苯二胺溶液后，一般于15～20s內(nèi)菌落即呈紅色，然后逐步變成紫色，最后呈黑色。在混有雜菌的淋球菌分離平皿上，見到形態(tài)具有一定特征且氧化酶陽(yáng)性的菌落，即可能是淋球菌。氧化酶試驗(yàn)，菌體形態(tài)和菌落形態(tài)是初步鑒定淋球菌的三個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。
A4.3 注意事項(xiàng)。
為保證有良好的反應(yīng)，使用的氧化酶試劑不應(yīng)是過分陳舊的，如試劑已呈灰色或黑色則不應(yīng)再使用。試劑配好后應(yīng)放在棕色玻璃瓶中避光保存并盡快用完。氧化酶試劑遇鐵也會(huì)出現(xiàn)紅色，造成假陽(yáng)性結(jié)果，所以操作用的接種環(huán)不可用舊鐵絲制成。需傳代的菌株應(yīng)在菌落變黑之前挑取，一旦菌落變黑，多數(shù)菌已死亡。
A5 糖發(fā)酵試驗(yàn)
淋球菌具有分解某些糖類如葡萄糖的能力，使培養(yǎng)基中的指示劑的顏色發(fā)生改變。此外，淋球菌不能利用某些糖如麥芽糖，因而該糖發(fā)酵培養(yǎng)基顏色不變。
A5.1 糖發(fā)酵試劑的配制
A5.1.1 配制20％糖溶液，用過濾滅菌。
A5.1.2 配制緩沖平衡鹽指示溶液(BSS)。
每1L中含磷酸氫二鉀(K(下標(biāo)始)2(下標(biāo)終)HPO(下標(biāo)始)4(下標(biāo)終))0.4g、磷酸二氫鉀(KH(下標(biāo)始)2(下標(biāo)終)PO(下標(biāo)始)4(下標(biāo)終))0.1g、氯化鉀(KCl)8.0g、酚紅0.6g、pH7.1～7.2。過濾滅菌，貯于4℃備用。
A5.2 方法
A5.2.1 取5支小試管(70mm×10mm)。在1～4管中分別加入20％的滅菌葡萄糖、麥芽糖、蔗糖和乳糖溶液0.05mL，第5管不加糖作對(duì)照。
A5.2.2 每管加入0.1mLBSS液。
A5.2.3 每管加入0.05mL菌懸液(淋球菌需用非選擇性的巧克力瓊脂培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間為20～24h，超過24h以上的較陳舊培養(yǎng)物可產(chǎn)生假陰性。用直徑為3mm的白金耳挑取2滿環(huán)菌混懸于0.4mLBSS中制成濃厚菌懸液)。
A5.2.4 充分混勻后置37℃水浴中孵育4h觀看結(jié)果。
A5.3 結(jié)果
淋球菌能發(fā)酵葡萄糖，產(chǎn)酸，但不發(fā)酵麥芽糖、蔗糖和乳糖。因此，只有葡萄糖管的pH下降，顏色由紅變黃，其他糖管顏色不變，保持紅色。糖發(fā)酵試驗(yàn)用于淋球菌的鑒定。
A5.4 注意事項(xiàng)
用于發(fā)酵試驗(yàn)的糖類純度要高。接種發(fā)酵管的菌要純，如若混有雜菌，就會(huì)影響結(jié)果。由于淋球菌在普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂中生長(zhǎng)得不好，所以作淋球菌糖發(fā)酵的培養(yǎng)基中應(yīng)加有動(dòng)物蛋白如血清等。在使用胱氨酸胰酶瓊脂(CTA)作糖發(fā)酵試驗(yàn)時(shí)，可用接種針將菌種入培養(yǎng)管的上三分之一。如將瓊脂量由1％增加到1.5％，糖含量由1％增加到2％，則糖發(fā)酵試驗(yàn)的時(shí)間可縮短到4h。如將糖發(fā)酵管放到37℃水浴中，則看結(jié)果的時(shí)間可更短。
A6 熒光抗體染色法
抗淋球菌抗體標(biāo)記熒光素后，與淋球菌結(jié)合時(shí)，可在熒光顯微鏡下見到發(fā)特異熒光淋球菌。
A6.1 方法
取病人分泌物或初代分離的培養(yǎng)物制成涂片，干燥后加熱固定。將經(jīng)稀釋的淋球菌熒光血清滴加于涂膜上。置37℃濕盒內(nèi)30min，使抗體與淋球菌結(jié)合。再用磷酸緩沖液充分洗去未結(jié)合之血清，用甘油封固劑封片，用熒光顯微鏡檢查。
A6.2 結(jié)果
如是陽(yáng)性標(biāo)本，則在熒光顯微鏡下可見到發(fā)藍(lán)綠色特異熒光的雙球菌。
A6.3 注意事項(xiàng)
本法是直接熒光抗體染色法，標(biāo)本制成后即可進(jìn)行染色和觀察結(jié)果，只有抗原抗體二種因子參加反應(yīng)，所以方法簡(jiǎn)便、快速。但市售的抗淋球菌熒光抗體也可和腦膜炎球菌和某些其他的奈瑟菌起交叉反應(yīng)；此外，也有些淋球菌菌株不與所用的抗血清起反應(yīng)。反應(yīng)溫度一般為37℃，為加快反應(yīng)可將溫度提高到40℃。反應(yīng)環(huán)境應(yīng)有一定的濕度，否則干燥的抗體附著在玻片上會(huì)產(chǎn)生非特異熒光。封固劑中甘油的純度要高，否則其產(chǎn)生的自發(fā)熒光會(huì)影響結(jié)果的正確判斷。
